[서식 1]

자립알고리즘_이음 기자단 1기 신청서

기관명		신청자명
생년월일		성별	남 / 여
주소
E-mail		핸드폰 번호
자기소개
활동 포부 및 계획

[서식 2]

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

‘희망디딤돌 충남센터’는 ‘자립준비사업_자립알고리즘’ 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
신청자 성명, 생년월일, 성별, 주소, 핸드폰 번호, E-mail,	자립준비사업 (자립알고리즘)	10년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 미동의 할 경우 원활한 자립준비사업에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
기관명(아동복지시설)	자립준비사업 (자립알고리즘)	10년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 미동의 할 경우 원활한 자립준비사업에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
사단법인 충남아동복지협회	자립준비사업 (자립알고리즘)	신청자 성명, 생년월일, 성별, 주소, 핸드폰 번호, E-mail, 기관명	10년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 미동의 할 경우 원활한 자립준비사업에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

희망디딤돌 충남센터장 귀중